別記様式第３号（第14条関係）

再　任　用　辞　退　届

年　　月　　日

　大蔵村長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　下記の理由により、再任用を辞退します。
（理由）