別記様式第１号（第11条関係）

再任用意向調査書

年　　 月 　　日
大蔵村長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　　　　

　大蔵村職員の再任用に関する事務取扱規程第11条第２項の規定により、再任用の意向について、次のとおり報告します。
再任用希望有無
（任期更新希望）	　　□ 希望します
　　□ 希望しません	
再任用を希望する場合のみ記入	希望する
勤務形態	□ フルタイム勤務
□ 短時間勤務（週　　日程度）	
	希望する職種、業務等
※希望があれば		
	資格免許		取得日		

	健康状及び既往歴	【健康状態】健康診断等結果を基に具体的に記入	
		【既往歴・療養の状況】
	
特記事項