様式第2号(第5条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

大蔵村長　　　　　　　　印　　

健康診査等検診料免除可否決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった健康診査等検診料の免除について、次のとおり決定しましたので、大蔵村健康診査等に係る費用の一部徴収に関する規則第5条第3項の規定により通知します。

記

　1　受診料を免除する。
　　(1)　検診料を免除する健康診査等の種類　　　　　　　　　　　　　　
　　(2)　免除する検診料の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　2　検診料を免除しない。
　理由

　 (不服申立て)
　　　受診料を免除しない決定を受けた者でこの決定について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して1か月以内に、村長に対して審査請求をすることができます。