様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　大蔵村長　様

申請者　住所　大蔵村大字　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　―　　　―　　　　

健康診査等検診料免除申請書

　健康診査等の検診料を免除されたく、大蔵村健康診査等に係る費用の一部徴収に関する規則第5条第2項の規定により申請します。

記

　1　健診料の免除を希望する健康診査等

健康診査等の種類	検診料の額	実施日	
　	　	　	

　2　免除事由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)