様式第14号(第12条関係)

年　　月　　日

　　大蔵村長　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

大蔵村農産物加工施設返還届

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で使用許可のあった大蔵村農産物加工施設について、下記のとおり原状に復帰して返還いたしますので、大蔵村農産物加工施設の設置及び管理等に関する条例施行規則第12条第2項の規定に基づき、検査をお願いします。
　　なお、未納の使用料及び大蔵村農産物加工施設の設置及び管理等に関する条例第11条に規定する費用並びに私の責めに帰する事由により賠償金額等があるときは、責任をもって精算いたします。
記

使用施設名	　	
返還年月日	　　　　年　月　日	
使用料納付状況	　	

※検査欄	建物及び附帯設備等の損傷状況	　	
	検査年月日	　　　　年　月　日　　　　係員　　　　　　　　　　　　印	
　※印欄は記入しないこと。