様式第12号(第10条関係)

年　　月　　日

　　大蔵村長　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

大蔵村農産物加工施設使用権承継承認申請書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で使用許可のあった大蔵村農産物加工施設について、下記のとおり使用権を承継したいので、承認いただきたく申請します。

記

使用施設名	　	
現使用者氏名	　	
承継者氏名	　	
現使用者と承継者
との関係	　	
承継日	　　　　　年　月　日	
承継の理由	　	
備考　　1．承継の理由を証明できる書類を添付すること。