様式第10号(第9条関係)

年　　月　　日

　　大蔵村長　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

大蔵村農産物加工施設操業休止承認申請書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で使用許可のあった大蔵村農産物加工施設について、下記のとおり操業の休止をしたいので、承認いただきたく申請します。

記

使用施設名	　	
使用許可期間	　　　　年　月　日から　　　年　月　日まで	
使用休止期間	　　　　年　月　日から　　　年　月　日まで	
使用を休止する理由