様式第8号(第8条関係)

年　　月　　日

　　大蔵村長　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

大蔵村農産物加工施設改装等承認申請書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で使用許可のあった大蔵村農産物加工施設について、下記のとおり施設、設備等の改装等を行いたいので、承認いただきたく申請します。
記

使用施設名	　	
改装等を加えようとする理由	　	
改装等の概要	　	
施行予定期間	　　　年　月　日から　　　年　月　日まで	
改装等に要する経費	　　　　　　　　　　　　　円	
原状回復に要する経費	　　　　　　　　　　　　　円	
備考　　改装等の概要の分かる設計図書等を添付すること。