様式第6号(第7条関係)

年　　月　　日

　　大蔵村長　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　

大蔵村農産物加工施設使用料還付申請書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で使用許可のあった大蔵村農産物加工施設について、下記のとおり使用料の還付を受けたいので申請します。

記

使用施設名	　	
納入年月日	　　　　年　月　日	
納入済金額	　　　　　　　　　　　　円	
還付金算出基礎	　	
還付金額	　　　　　　　　　　　　円