様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日

　　大蔵村長　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

大蔵村農産物加工施設使用料減額(免除・徴収猶予)申請書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で使用許可のあった大蔵村農産物加工施設について、下記のとおり使用料の減額(免除・徴収の猶予)をしていただきたく申請します。
記
使用施設名	　	
使用許可期間	年　月　日から　　年　月　日まで	
減額・免除・徴収猶予を希望する期間	年　月　日から　　年　月　日まで	
金額	円　　　　　　　　　　	
理由