様式第3号(第4条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日
　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　  　大蔵村長　　　　　　　　　印

大蔵村農産物加工施設使用許可取消等通知書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で使用の許可をした大蔵村農産物加工施設について、下記のとおり(使用の許可を取消・許可条件を変更)します。

記

使用許可内容	使用施設名	　	
	使用期間	　　　　年　月　日から　　　年　月　日まで	
	使用者	住所	　	
		事業所名	　	
		代表者名	　	
使用許可取消等の内容及び理由	　	
明渡し期限
(許可取消の場合)	　　　　年　月　日までに明渡すこと。