様式第2号(第3条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日
　氏名又は名称
　　　　　　　　　　殿

大蔵村長　　　　　　　　　印　　　　　　　　　

大蔵村農産物加工施設使用許可通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあったこのことについて、下記のとおり使用を許可します。

記

1．加工施設の名称

2．使用の期間
　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

3．使用料
　　　　　　　　　　　　　　　　円

4．使用条件
　(1)　「大蔵村農産物加工施設の設置及び管理等に関する条例」及び「大蔵村農産物加工施設の設置及び管理等に関する条例施行規則」を遵守すること。
　(2)　村職員が使用施設について立入り調査をするときは、これに協力するとともに、資料の提出若しくは報告を求めたとき、又は使用に関し指示をしたときは、これに従うこと。