様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日
　　大蔵村長　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　

大蔵村農産物加工施設使用許可申請書

　下記のとおり、大蔵村農産物加工施設を使用したいので、申請します。

記

1．加工施設の名称

2．使用の期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

3．添付書類
　(1)　住民票の写し又は法人登記簿の写し
　(2)　事業計画書
　　　　　※操業計画、雇用計画、公害防止対策等を記載すること
　(3)　納税証明書
　(4)　その他