様式第5号(第26条関係)

年　　月　　日

　　任命権者　　　　殿

所属課(係)名　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印

年次有給休暇申請書

　　標記の休暇をいただきたいので申請いたします。

　期間　自　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分～　　時　　分
　　　　至　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分～　　時　　分

年　　月　　日

　　任命権者　　　　殿

所属課(係)名　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印

　	病気
特別	休暇申請書	

　　下記により休暇をいただきたいので申請いたします。

記

　1　理由

　2　期間　自　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分～　　時　　分
　　　　　　　至　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分～　　時　　分

	（第１面）
年　　月　　日
任命権者　　殿

所属課(係)名
職　氏　名

介護休暇申請書

下記により、介護休暇に係る指定期間を申し出るとともに、休暇をいただきたいので申請いたします。

記
※要介護者に関する事項	※要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
氏名			
続柄			
同・別居	□　同居　　□　別居		
介護が必要となった時期	年月日		

指定期間の申出・指定	
第１回	第２回	第３回	
※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁	期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁	期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁	期間	
年	月	日から
年	月	日まで				月日	年	月	日から
年	月	日まで				月日	年	月	日から
年	月	日まで				月日	
備考	備考	備考	

指定期間の延長・短縮	
第１回	第２回	第３回	
※延長・短縮後の末日
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁	延長・短縮後の期間	※延長・短縮後の末日
	※
申出日	※
本人印	決裁	延長・短縮後の期間	※延長・短縮後の末日
	※
申出日	※
本人印	決裁	延長・短縮後の期間	
（	年	月	日から）
年	月	日まで				月日	（	年	月	日から）
年	月	日まで				月日	（	年	月	日から）
年	月	日まで				月日	
（	年	月	日から）
年	月	日まで				月日	（	年	月	日から）
年	月	日まで				月日	（	年	月	日から）
年	月	日まで				月日	
備考	備考	備考	
（※印の欄は職員が記入又は押印する。）
（第２面）
介護休暇の申請・承認	
※申請の期間	※
申請年月日	※
本人印	承認の可否	決裁	備考	
年月日	時間	日・時間数						
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
年	月	日から	□毎日	時	分～	時	分	日	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	時	分～	時	分	時			□不承認			
（※印の欄は職員が記入又は押印する。）

（第３面）
介護休暇の取消し等	
※休暇の取消し等の期間	※
本人印	決裁	備考	
年月日	時間	日・時間数				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
年	月	日から	時	分～	時	分	日				
年	月	日まで	時	分～	時	分	時				
（※印の欄は職員が記入又は押印する。）

（第１面）
年　　月　　日
任命権者　　殿

所属課(係)名
職　氏　名

介護時間承認申請書

下記により介護時間をいただきたいので申請いたします。

記
※要介護者に関する事項	※要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
氏名			
続柄			
同・別居	□　同居　　□　別居		
介護が必要となった時期	年月日		
連続する３年の期間
年	月	日から	年	月	日まで		
※申請の期間	※
申請年月日	※
本人印	承認の可否	決裁	備考	
年月日	時間						
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
（※印の欄は職員が記入又は押印する。）
（第２面）
※申請の期間	※
申請年月日	※
本人印	承認の可否	決裁	備考	
年月日	時間						
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
年	月	日から	□毎日	午前	時	分～	時	分	年月日		□承認			
年	月	日まで	□その他(　)	午後	時	分～	時	分			□不承認			
（※印の欄は職員が記入又は押印する。）

（第３面）
※休暇の取消し等の期間	
本人印	決裁	備考	
年月日	時間				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
年	月	日から	午前	時	分～	時	分				
年	月	日まで	午後	時	分～	時	分				
（※印の欄は職員が記入又は押印する。）

年　　月　　日

　　任命権者　　　　殿

所属課(係)名　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印

組合休暇申請書

　　下記により休暇をいただきたいので申請いたします。

記

　1　従事する登録職員団体の業務又は活動の内容

　2　期間　自　　年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分
　　　　　　　　至　　年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分