別記様式第5号
年　　月　　日　　
　　大蔵村長　　　　殿
(取扱金融機関)　　　　　　　　　　
印　　
大蔵村浄化槽排水設備等改造資金貸出及び完済通知書

　　　　年　　月分の資金貸出及び完済状況について、大蔵村浄化槽排水設備等改造資金融資斡旋及び利子補給規則第12条の規定により報告します。
記
　1　新規貸出
斡旋番号	融資対象者	貸出金額	貸出年月日	償還期限	償還回数	利率	備考	
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　2　完済
斡旋番号	融資対象者	貸出金額	貸出年月日	償還期限	備考	
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