別記様式第4号

年　　月　　日　　

　　大蔵村長　　　　殿

(取扱金融機関)　　　　　　　　　　　　　　
印　　

大蔵村浄化槽排水設備等改造資金融資状況報告書

　　　　年　　月末の融資状況について、大蔵村浄化槽排水設備等改造資金融資斡旋及び利子補給規則第12条の規定により報告します。

記

　	前月末融資残高	件	円	
	当月貸出額	　	　	
	当月回収額	　	　	
	当月未融資残高