別記様式第1号
　	受付番号	　　―	
年　　月　　日　　
大蔵村浄化槽排水設備等改造資金融資斡旋申請書
　　大蔵村長　　　　殿
(申請者)住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　
(連帯保証人)住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　　大蔵村浄化槽排水設備等改造資金の融資斡旋を受けたいので、斡旋してくださるよう申請します。
施工場所	大蔵村大字	
予定工事費	円	工事予定年月日	年　月　日	
借入希望額	万円	借入予定年月日	年　月　日	
借入予定金融機関	　	
施工業者
(指定工事店)	(住所)
(指定店名)
(代表者氏名)　　　　　　　　　　印　　電話	
添付書類	・排水設備工事内訳書
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
融資事前相談(審査)結果	　・本申請については融資できる見込みです。
　・連帯保証人に代わる制度を利用します。＊
　　年　　月　　日
　　(取扱金融機関名)　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　＊該当ない場合は　　で消すこと。

　※　下の欄は記入しないでください。
村税	完納　・　滞納	水道料金	完納　・　滞納	
調査	年　　月　　日	担当者