別記様式第17号

浄化槽受領通知書

年　　月　　日

　　住　所
　　氏　名　　　　　　　　　　様

大蔵村長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで寄付の申込みがありました下記物件について受領いたしますので、大蔵村浄化槽整備に関する条例施行規則第10条第2項の規定により通知します。

記

　1　採納物件　　　浄化槽　1基
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年設置　　　　　型式
　2　条件　　　浄化槽設置用地使用貸借契約(借地等の場合は所有者)及び浄化槽設置に関する協定を村と締結すること。