別記様式第16号

浄化槽寄付申込書

年　　月　　日

　　大蔵村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　　)

　　村における浄化槽の維持管理を行っていただきたく、下記のとおり寄付したいので申込みいたします。

記

　1　件名　　　浄化槽　1基
　　　　　　　　　　　　　　　　年設置　　　　　型式
　2　目的　　　大蔵村浄化槽整備に関する条例第18条に基づく浄化槽の維持管理を行っていただきたいため。