別記様式第15号
浄化槽使用料納入通知書兼領収書

様　　　　　	
　　下記のとおり大蔵村指定金融機関等に納入して下さい。
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　大蔵村長　　　　　　　　　　印
(納入場所)　　　　　　　 　　　
人槽区分	人槽	　	　　・大蔵村指定金融機関
　　・大蔵村指定代理金融機関
　　・大蔵村収納代理金融機関
　　・大蔵村会計管理者	
使用料	円			
うち消費税等	円			
			領収しました。
左記のとおり　	

領収日付印	
納期限	年　　月　　日				
　				
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
浄化槽使用料納入通知書

様　　　　　	
　　下記のとおり領収しましたので通知します。
　　　　　　　　　　　分浄化槽使用料　　　　　　(納入場所)
人槽区分	人槽	　	　　・大蔵村指定金融機関
　　・大蔵村指定代理金融機関
　　・大蔵村収納代理金融機関
　　・大蔵村会計管理者	
使用料	円			
うち消費税等	円			
			領収しました。
左記のとおり　	

領収日付印	
納期限	年　　月　　日