別記様式第14号

浄化槽使用者等変更届

年　　月　　日

　　大蔵村長　　　　殿

届出者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　) 

　　浄化槽の使用者に変更があったので、大蔵村浄化槽整備に関する条例第11条の規定により次のとおり届け出ます。

申込人	住所	　	
	氏名	印	電話番号	　	
	浄化槽番号	　	
	所在	大蔵村大字	
	方書	　	
下さい
該当する箇所について記入して	(旧所有者)
旧使用者	氏名	印	電話番号	　	
		住所	　	
		方書	　	
		連絡先	　	電話番号	　	
	(新所有者)
新使用者	納付書発送先	　	
		氏名	印	電話番号	　	
		変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
		連絡先	　	電話番号	　	
備考