別記様式第13号
　	整理番号	　	
浄化槽使用開始等届出書
年　　月　　日
　　大蔵村長　　　　殿
届出者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　) 
　　次のとおり浄化槽の使用を	開始
休止
廃止
再開	したので、大蔵村浄化槽整備に関する条例第11	
　条の規定により届け出ます。	

排水設備設置場所	大蔵村大字	
開始、廃止、再開年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
休止期間	　	
休止・廃止等の理由	　	
使用水の区分	1　水道　2　井戸水　3　水道、井戸水併用	
用途区分	1一般用　2事業用　3官公署
4店舗用　5学校用　6その他	事業所等の名称	　	
除外施設	1有　2無	協議番号	第　号	協議年月日	年　月　日	
使用人員	1　一般家族	人	浄化槽の大きさ	人槽　	
	2　事業所等	人			
指定工事店名	　	
浄化槽設置年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日