別記様式第12号

浄化槽排水設備等検査済証

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

大蔵村長　　　　　　　　　　印

　　次のとおり浄化槽排水設備工事の完了検査に合格したことを証する。

計画確認年月日及び番号
	　　　　年　　月　　日　確認	確認番号	
		第　　　　号	
設置又は工事場所	
大蔵村大字
	工種	新設・増設・改造
単独槽切替	

排水設備の所有者の住所・氏名
	住所

氏名	

完了検査年月日及び番号
	　　　　年　　月　　日　検査	交付番号	
		第　　　　号	
施工者	指定工事店名	指定工事店　第　　　号
住所
指定店名
電話番号	
	責任技術者	　	
所要工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　※融資斡旋を受ける場合には、この検査済証を指定金融機関に必ず持参して下さい。