別記様式第11号

浄化槽排水設備等工事完了届

年　　月　　日

　　大蔵村長　　　　殿

申請人　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　)

　　大蔵村浄化槽整備に関する条例施行規則第7条第3項の規定により、浄化槽排水設備等の工事が完了したので届出します。
設置場所	大蔵村	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
施工者	指定工事店名	指定工事店　第　　　号
住所
指定店名
電話番号	
	責任技術者	　	
申請区分	□新設　　□増設　　□改築	
着工年月日	年　月　日	完成年月日	年　月　日	
確認番号	第　　　　号	確認年月日	年　月　日	
検査年月日	年　月　日	検査員氏名	　	
検査結果	□合格　　□不合格	
交付番号	第　　　　号	交付年月日	年　月　日	
融資斡旋番号	第　　　　号	所要工事費	円	
　※添付書類　・工事予定地周辺を表示した見取図　・縮尺200分の1以上の排水設備平面図(台所、浴室、洗濯場、便所、浄化槽、排水管、放流先の位置、隣接地との境界、計画地の面積を表示したもの)　・排水設備縦断図　・排水設備等に係る費用の内訳書