別記様式第10号

浄化槽排水設備等確認通知書

年　　月　　日

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

大蔵村長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった浄化槽排水設備新設等の工事計画を次のとおり確認したので通知します。
決定区分	□適合している
□適合しない	□下記の指示事項に従うことを条件として適合とする	
申請の種類	□新設　　□増設　　□改造	
設置場所	大蔵村大字	
確認年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
施工者名	指定工事店名	指定工事店　第　　　　号
住所
指定店名	
	責任技術者	　	
指示事項	　	
備考