別記様式第9号
　	受付番号	　	
浄化槽排水設備等確認申請書
年　　月　　日
　　大蔵村長　　　　殿
申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　)
　　大蔵村浄化槽整備に関する条例施行規則第7条第1項の規定により、浄化槽排水設備等の計画確認(変更)を受けたいので申請します。
設置場所	大蔵村大字	
使用者	　	
工事に係る承諾	土地所有者	住所	　	
		氏名	印　　　　　	
	家屋所有者	住所	　	
		氏名	印　　　　　	
	設備所有者	住所	　	
		氏名	印　　　　　	
施工者	指定工事店名	指定工事店　第　　　号
住所
指定店名
電話番号	
	責任技術者	　	
申請区分	□新設　　□増設　　□改造	
トイレ区分	□新築　　□汲取　　□単独浄化槽	
使用水の区分	□水道　　□井戸　　□その他(　　　　　　　　)	
排水人数	人	建物の種類	　	
工事予定期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
融資斡旋の有無	□有(予定額　　　　万円)　　□無	
※確認番号	第　　　　　号	※確認年月日	年　月　日	

※浄化槽整理番号	第　　　　　号	※浄化槽設置年月日	年　月　日	
※決定区分	□適合している　　　□適合していない
□下記の事項に従うことを条件として適合とする	
※指示事項	　	
　※添付書類　・工事予定地周辺を表示した見取図　・縮尺200分の1以上の排水設備平面図(台所、浴室、洗濯場、便所、浄化槽、排水管、放流先の位置、隣接地との境界、計画地の面積を表示したもの)　・排水設備縦断図　・排水設備等に係る費用の内訳書