別記様式第8号

浄化槽設置工事完成通知書兼分担金決定通知書

年　　月　　日

　　申請者　　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様

大蔵村長　　　　　　　　　　印

　　先に申請がありました浄化槽設置工事が完成しましたので、大蔵村浄化槽整備に関する条例第8条の規定により通知します。
　　つきましては、浄化槽設置に係る分担金が確定しましたので、大蔵村浄化槽整備事業分担金徴収条例第3条の規定により通知します。

記

　1　完成した浄化槽設置工事内容
(1)　浄化槽の設置場所	大蔵村大字	
(2)　建物用途	1一般住宅　　2共同住宅　　3併用住宅
4事業所等　　5その他	
(3)　設置浄化槽の種類	　	
(4)　設置浄化槽整理番号	　	
(5)　工事完成の日	　　　　　　年　　月　　日	

　2　分担金の額　　　　　金　　　　　　　　円也