別記様式第7号

浄化槽設置工事計画変更申請書

年　　月　　日

　　大蔵村長　　　　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　―　　　　)

　　　　年　　月　　日付けで通知のありました浄化槽設置工事計画書の内容のうち、下記の事項について計画の変更を申請します。

記

計画の変更を求める事項	変更理由	変更案の内容	
　

	　	　	
　(図面等を添付し、修正を朱書きで明示して下さい。)