別記様式第6号

浄化槽設置工事承諾書

年　　月　　日　　

　　大蔵村長　　　　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　―　　　　)　　

　　　　年　　月　　日付けで通知のありました浄化槽設置工事計画書の内容により施行することを承諾します。