別記様式第5号

浄化槽設置工事計画書

年　　月　　日　　

　　申請者　　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様

大蔵村長　　　　　　　　　　印　　

　　先に提出されました浄化槽設置申請書に基づき、下記のとおり浄化槽設置工事を計画しましたので、大蔵村浄化槽整備に関する条例第7条の規定により通知します。
　　当計画書の内容で支障がないときは、別添の浄化槽設置工事承諾書を　　年　　月　　日までに提出して下さい。

記

承認番号	第　　　　　号	承認年月日	年　　　月　　　日　	
浄化槽の設置場所	大蔵村大字	
設置浄化槽の規模	　　　　　　　　人槽	
工事の完了予定	　　　　　　年　　　月	
備考