別記様式第4号
浄化槽設置に関する協定書
　　浄化槽の設置者である大蔵村長　　　　　　　　　　(以下「甲」という。)と、設置申請者(以下「乙」という。)は、設置する浄化槽の工事及び維持管理について次のとおり協定を締結する。
　　(目的)
　第1条　本協定は、甲の設置する浄化槽の工事及び維持管理について、甲と乙の責任区分を明確にすることを目的とする。
　　(工事費の負担区分)
　第2条　工事費の負担については、次のとおりとする。
　　(1)　甲の負担
　　　ア　標準工事費(浄化槽本体のほか、本体が積雪及び普通乗用車1台分程度の加重に耐えうるよう、鉄筋コンクリートのスラブ及び基礎を配置し、鉄筋コンクリート支柱4本でそれらを支える構造物を支障となるものがない土地に設置するために必要な費用)
　　　イ　標準工事において土質等(岩)により標準工事費を超える費用
　　(2)　乙の負担
　　　ア　分担金
　　　イ　支障物件の撤去、移転、復旧工事
　　　　　庭木、家屋、塀、庭石、水道管、コンクリート、その他の支障物件
　　　ウ　附帯工事費
　　　　　流入ポンプ、放流ポンプ、配線工事、浄化槽の上を基準以上の駐車場として利用するための補強工事等
　　　エ　浄化槽本体設置以外の工事費
　　　　　宅内、宅外排水設備工事、水洗便所設置等に必要な費用
　　(乙の負担となる工事の施工時期)
　第3条　乙の負担となる工事については、甲が行う浄化槽本体工事と同時に施工するものとする。
　　(浄化槽の維持管理費等)
　第4条　浄化槽の維持管理(保守点検、清掃、法定検査等)は甲が行い、乙が負担する使用料をこれに充てる。

　2　使用料のほか、浄化槽設置後に乙の負担となる費用は次のとおりとする。
　　ア　浄化槽に係る電気料金及び水道料金
　　イ　浄化槽の電気設備の修繕、交換にかかる費用
　　ウ　乙の責により修繕の必要が生じた場合
　　エ　乙の都合により浄化槽を移設撤去する場合
　　オ　土地改良施設(水路)使用料等
　　(協定の有効期間)
　第5条　この協定の有効期間は、浄化槽が設置されている期間とする。
　　(協議)
　第6条　この協定に定めのない事項及びこの協定に関し疑義が生じた事項については必要に応じ甲、乙協議のうえ決定するものとする。

　　この協定の締結を証するため、この協定書を2通作成し、甲、乙記名押印のうえ、各自1通を保有するものとする。

　　　　　　年　　月　　日

甲　　所在地　　大蔵村大字清水2528番地　　　
氏名　　大蔵村長　　　　　　　　印　

乙　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印