別記様式第2号

浄化槽設置決定通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

大蔵村長　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付で申請のあった浄化槽設置申請書について審査した結果、下記のとおり決定したので大蔵村浄化槽整備に関する条例施行規則第3条第2項の規定により通知します。

記
決定区分	1　設置を決定する	
	承認番号	第　　　　号	承認年月日	年　　月　　日　　	
	浄化槽設置場所　　大蔵村大字	
	建物用途	1住宅
2共同住宅
3併用住宅(　　　　　　　　)
4事業所等(　　　　　　　　)
5その他　(　　　　　　　　)	
	2　設置しない
〔理由〕
	
	3　その他(下記の指示事項に従い再度提出して下さい。)
　指示事項
	
条件等	　1　浄化槽設置用地使用貸借契約(借地等の場合は所有者)及び浄化槽設置に関する協定を村と締結すること。
　2　この決定書により設置される浄化槽は、上記の建物用途に限ります。