別記様式第1号
　	整理番号	　	
浄化槽設置申請書
年　　月　　日
　　大蔵村長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(電話番号　　―　　　　) 
　　大蔵村浄化槽整備に関する条例第5条の規定により、浄化槽の設置を申請します。
浄化槽の設置場所	大蔵村大字
(自己所有でないときは、所有者の土地使用承諾書を添付)	
住宅等の種類及び延べ床面積(　)内は業種名を記入	1　一般住宅	　　　　・　　　m2	
	2　共同住宅	　　　　・　　　m2	
	3　併用住宅	居住部分　　　　　　　　　　・　　m2
その他　　(　　　)　　  　・　　m2
　 計　　　　 　　　　　　　・　　m2	
	4　事業所等	店舗・事務所(　　　)　　　　・　　m2
その他　　　　　　　　　　・　　m2	
工事区分	1　新築・改築に伴うもの　2　増築・模様替えに伴うもの
3　トイレ改装に伴うもの　4　その他(　　　　　　　)	
単独浄化槽の有無	　1　有り　　　　　　　　　2　無し	
浄化槽放流水の放流先	1　国道・県道・村道側溝　2　土地改良区等水路
3　その他(　　　　　　)	
対象人員	　　　　　　　　　　人	
浄化槽設置工事完成希望時期	年　　月	排水設備工事等予定業者	指定下水道工事店名
	
　※住宅の平面図又は見取図(台所、浴室、洗濯場、便所等を表示したもの)に、縮尺、方位、道路、水道・井戸の位置並びに、浄化槽、排水管、放流先等の予定位置及び工事施工地の境界を表示した図面を添付して下さい。