様式第7号(第13条関係)

償還金支払猶予申請書

　　下記のとおり償還金の支払猶予を申請いたします。

　　　　　　年　　月　　日

借受人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
連帯保証人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　　大蔵村長　　　　殿

申請の理由(具体的に)	　	
貸付の条件	借入金額	円	貸付番号	　	
	据置期間	　1　3年

　2　5年	希望猶予期間等	　　　　　　カ月

ただし
　　　年　月　日

第　　回償還以降	
					
	償還方法	　1　年賦			
					
	償還期間	　年　月　日から

　年　月　日まで	変更後の償還期間	　年　月　日から

　年　月　日まで	
支払猶予期間の根拠	(変更後の償還期日に支払が可能と認められる具体的な理由)