様式第6号(第12条関係)
繰上償還申出書
　　下記のとおり災害援護資金の繰上償還を行います。
　　　　　　　年　　月　　日
借受人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　　　大蔵村長　　　　殿
記
　　貸付番号
　　借受人氏名
　　貸付けを受けた日
　　貸付けを受けた金額
　　償還期限
　　償還金額
　　償還未済額
　　繰上償還をする日
　　　　　〃　　　金額