様式第2号(第6条関係)
災害援護資金借入申込書
※受付日	　	※受付番号	　	※受付者	　	※貸付番号	　	
被災日時	　　　　年　　　月　　　日　　　時	災害名	　	
被害の種類	　1　世帯主の負傷　　2　住居の全壊
　3　住居の半壊　　　2　家財の損害	被害場所	　	
返す方法	　1　年賦　　　　　2　半年賦	いつまでに返せますか	　　　　年　　　月(　　　　　　　回)	
借入申込者について	フリガナ	　	男・女	　　　　　年　　　月　　　日生(　　歳)	
	氏名	　			
	フリガナ	　	郵便番号	電話番号	
	現住所	(　　　　　　方)	〒	　　　局　　　　　番	
	本籍	　	勤務先の名称と所在地	　	
	職業	　			
	世帯の状況と収入	氏名	世帯主との続柄	年齢	健否	職業	収入(月収)	勤務先・学校名	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		収入合計	円	支出合計	円	
	資産の状況	土地	　(1)住宅　m2　(2)田畑　m2　(3)山林　m2	住居の状況	　(1)自家　　(2)借家　　(3)借間　　(4)同居	
		建物	　(1)自宅　　　m2　　(2)その他　　　m2	生活保護	　　　 年　　月　　日より受給(生住教医)	
		負債	(内容)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(金額)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
(保証人が書いて下さい)
連帯保証人	氏名	　	男・女	　年　　　月　　　日生(　　　歳)	
	現住所	　	本籍地	　	
	職業	　	月収	円	申込者との関係	　	家族数	人	
	資産	土地	　(1)住宅　m2　(2)田畑　m2　(3)山林　m2	勤務先	名称	　	
		建物	　(1)自宅　　　m2　　(2)その他　　　m2		所在地	電話　　局　　　　番	
　この災害の前一年以内に被災したことの有無及びその状況	　　　　　(状況)
(有・無)	
　この災害により世帯主が死亡又は重度障害者となった事実の有無	(有・無)	
資金の使途	　資金の使い方総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	　資金の内訳　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　円	
	に　　　　　　　　　　　　　円
に　　　　　　　　　　　　　円
に　　　　　　　　　　　　　円
に　　　　　　　　　　　　　円	　災害援護資金で　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　手持資金で　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　その他(　)で　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　	　　　　　　　　に　　　　　　　　　　　　　円	　	
被害の状	被災時の具体的状況	　	負傷	全治　　　　　カ月	
	住居の被害	　(1)　全壊　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)　半壊	
	家財の	品名	現在購入に要する費用	被害額	品名	現在購入に要する費用	被害額	
		和だんす	　	　	婦人用腕時計	　	　	
		整理だんす	　	　	畳(　・　畳中で　　　畳が被害)	　	　	
		洋服だんす	　	　				
		鏡台	　	　	障子	　	　	
		腰掛机	　	　	ふすま	　	　	
		本箱・本だな	　	　	　	　	　	
		食器・戸だな	　	　	小計	　	　	
		食卓・茶ぶ台	　	　	その他被害のあった家財	
		げた箱	　	　		
		照明器具	　	　	品名	現在購入に要する費用	被害額	
		じゅうたん	　	　	　	　	　	
		扇風機	　	　	　	　	　	
		石油ストーブ	　	　	　	　	　	
		電気やぐらこたつ	　	　	　	　	　	
　　　　　　況	　　　　被害	電気冷蔵庫	　	　	　	　	　	
		電気・ガス炊飯器	　	　	　	　	　	
		電気洗たく機	　	　	　	　	　	
		電気掃じ機	　	　	　	　	　	
		ミシン	　	　	　	　	　	
		電気アイロン	　	　	　	　	　	
		自転車	　	　	　	　	　	
		テレビ	　	　	　	　	　	
		ラジオ	　	　	　	　	　	
		柱時計	　	　	　	　	　	
		目覚し時計	　	　	　	小計	　	
		紳士用腕時計	　	　	　	合計	　	
　　上記のとおり災害援護資金を借入れたく申し込みます。
　　　　　　年　　月　　日
借入申込者　　　　　　　　　印
　　上記の借入れに対し、連帯して債務を負担します。
　　　　　　年　　月　　日
連帯保証人　　　　　　　　　印
　　大蔵村長　　　殿