様式第10号(第60条の7関係)
1号紙
単身赴任届
年　　月　　日提出
任命権者
殿	職名	　	氏名	
印	
勤務公署名	　	所在地	　	
届出の理由	□1新規　□2異動　□3転居　(□本人　□配偶者)
□4その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
上記事実の発生年月日　　年　　月　　日	
　　規則第60条の7の規定に基づき次のとおり配偶者等との別居の状況等を届け出ます。
　(住民票等証明書類　　通添付)
　1　異動直前の居住状況等
異動の発令年月日	年　　月　　日	　	
本人の住居	　	
同居者	□配偶者　□子(生年月日　　)　□子(生年月日　　)
　　　　　□子(生年月日　　)　□子(生年月日　　)	
　2　現在の居住状況等
配偶者と別居した年月日	年　　月　　日	　	
配偶者と別居した事情	　	
本人の住居	　	入居年月日	　　年　　月　　日	
本人の住居における同居者	□子(生年月日　　　)　□子(生年月日　　　)
□子(生年月日　　　)　□その他(続柄　　　　)
□その他(続柄　)□その他(続柄　)□その他(続柄　　)	
配偶者の住居	異動直前の本人の住居と　□同じ。
　　　　　□異なる。(　　　　　　　入居年月日　　　　　　)	
異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	2号紙の(1)に記入	
配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	2号紙の(2)に記入	
配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法	2号紙の(3)に記入	
　※任命権者記入欄
上記のとおり　□確認する。
　　　　　　　□確認し、　□単身赴任手当の月額を　　　円と決定する。
　　　　　　　　　　　　　□規則第60条の4第3項の規定による加算額を　　 　　円、単身赴任手当の月額を　　　　円と決定する。	
　　　　　年　　月　　日

職名　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	取扱者認印	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
　(「記入上の注意」については、裏面を参照のこと。)
2号紙
　(1)　異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法
順路	通勤方法の別	区間	※任命権者記入欄	順路	通勤方法の別	区間	距離	
1	　	住居から(　　経由)
まで		1	　	住居から(　　経由)
まで	・　km	
2	　	から(　　　　)
まで		2	　	から(　　　　)
まで	・　km	
3	　	から(　　　　)
まで		3	　	から(　　　　)
まで	・　km	
4	　	から(　　　　)
まで		4	　	から(　　　　)
まで	・　km	
5	　	から(　　　　)
まで		5	　	から(　　　　)
まで	・　km	
6	　	から(　　　　)
まで		計	(規則第118条の規定による通勤距離)	・　km	
経路略図(経路朱線)	
　(2)　配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法
順路	通勤方法の別	区間	※任命権者記入欄	順路	通勤方法の別	区間	距離	
1	　	住居から(　　経由)
まで		1	　	住居から(　　経由)
まで	・　km	
2	　	から(　　　　)
まで		2	　	から(　　　　)
まで	・　km	
3	　	から(　　　　)
まで		3	　	から(　　　　)
まで	・　km	
4	　	から(　　　　)
まで		4	　	から(　　　　)
まで	・　km	
5	　	から(　　　　)
まで		5	　	から(　　　　)
まで	・　km	
6	　	から(　　　　)
まで		計	(規則第118条の規定による通勤距離)	・　km	
経路略図(経路朱線)	
　(3)　配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法
順路	交通方法の別	区間	※任命権者記入欄	順路	交通方法の別	区間	距離	
1	　	住居から(　　経由)
まで		1	　	住居から(　　経由)
まで	・　km	
2	　	から(　　　　)
まで		2	　	から(　　　　)
まで	・　km	
3	　	から(　　　　)
まで		3	　	から(　　　　)
まで	・　km	
4	　	から(　　　　)
まで		4	　	から(　　　　)
まで	・　km	
5	　	から(　　　　)
まで		5	　	から(　　　　)
まで	・　km	
6	　	から(　　　　)
まで		計	(給与条例第12条の6第2項の規定による交通距離)	・　km	
経路略図(経路朱線)