様式第5号(第65条関係)
時間外勤務等命令簿
給料表	職給料表(　)	一時間当たりの単価	　									
級号給	級　号給	調整数	　		条例第23条の単価	円	円	円	円	円	円	円	円	
職名	　		加算額の単価	①	月額の手当分	　	　	　	　	　	　	　	　	
				②	　	　	　	　	　	　	　	　	
氏名	　			③	　	　	　	　	　	　	　	　	
				④	　	　	　	　	　	　	　	　	
決裁	月　日
(　 曜)	区分	勤務命令時間	勤務区分	勤務の内容	印	
				時間外勤務	休日勤務	夜間勤務			
　	　	　	　									
															
　	　	　	　	(　　　)	当初	　時　時
・～・
(・～・)	(　　　 )	(　　　 )	(　　　 )	(　　　 )	(　)	(　)	　	　	
　	　	　	　		変更	　時　時
・～・
(・～・)	(　　　 )	(　　　 )	(　　　 )	(　　　 )	(　)	(　)		　	
　	　	　	　	(　　　)	当初	　時　時
・～・
(・～・)	(　　　 )	(　　　 )	(　　　 )	(　　　 )	(　)	(　)	　	　	
　	　	　	　		変更	　時　時
・～・
(・～・)	(　　　 )	(　　　 )	(　　　 )	(　　　 )	(　)	(　)		　	
　	
　	　	　	　	(　　　)	変更	　時　時
・～・
(・～・)	(　　　 )	(　　　 )	(　　　 )	(　　　 )	(　)	(　)	　	　	
　備考　1　「1時間当たりの単価」欄中
　　　　 　「加算額の単価」の「①月額の手当分」には初任給調整手当及び月額で定める特殊勤務手当の単価(2種類以上の手当を支給される場合は、それらの手当の合計額についての単価)を記入すること。
　　　　 　同欄「②」以下には日額、1時間当たりの額又は1件(回)当たりの額で定められている特殊勤務手当の名称及び単価をそれぞれ区分して記入すること。
　　　　2　「勤務命令時間」又は「勤務区分」の欄の上部には「1時間当たりの単価」欄の「給与条例第23条の単価」に相当する勤務命令時間又は勤務区分毎の勤務時間数を記入し、(　)内には「②」以下の欄に該当する勤務命令時間又は勤務区分毎の勤務時間数を記入するとともに②、③の如くそれぞれ記号を記入すること。
　　　　3　「勤務命令時間」欄には休憩時間を含めて記入することとなるが「勤務区分」欄には時間外勤務手当等の支給対象となる時間数を記入すること。この場合休憩時間については「勤務の内容」欄に付記すること。
　　　　4　「勤務の内容」欄には勤務の内容を具体的に記入すること。