様式第2号の2

住居届
(　　　　年　　月　　日)

所属長

殿　
	勤務先名	　	主な届出の理由	
			□新規
□転居
□契約関係の変更(契約の更新を含む)
□家賃の額の改定	□住宅の所有関係の変更
□支給要件の喪失
□その他
　(　　　　　　)	
	職名	　	氏名	印　			
					上記事実の発生年月日　　　　年　月　日	
　大蔵村一般職の職員の給与に関する条例の施行に関する規則第48条の5の規定に基づき、住居の実情を届け出ます。
　　(契約書等証明書類　　　　通添付)	
　条の３第１項第１号)
借家　・　借間　　(給与条例第	契約年月日
年　　月　　日　　　　	契約期間	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　月　　日　	
	住宅の種類	□借家　　□借間　　□賄い付下宿	住宅の契約面積	　　　　　　　　　　m2	
	住宅の所有者	続柄(　　　)　　	住所	　	
	住宅の貸主	続柄(　　　)　　	住所	　	
	住宅の名義上の借主	　　　　　　　　　　　　氏名
　□本人　　□扶養親族(　　　　　)　共同名義人が	□いない
□いる	氏名　　　　　続柄(　　　)(　　　)	
	
家賃等	
月額　　　　　　円
(　　　年　月　日から)	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
□食費等が含まれている。(賄い付下宿代)	
　	
　　　　上記のとおり	□確認する。
□確認し、規則第48条の7に規定する家賃に相当する額は　　　　　　円であると算定する。	
　　　　　　　　　　年　　月　　日	

　　　職名　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	取扱者認印	　	　	　	
		　	　	　	
備考