様式第1号(第47条関係)
扶養手当認定申請書
年　　月　　日申請
任命権者
殿	所属部局	　	
	職名	　	氏名	　	
給与条例第14条第1項の規定に基づき次のとおり届け出ます。
(証明書　　　　通添付)　　　　　　　　　	左記のとおり認定する。
年　　　月　　　日　　　　
職名　　　　　　　　
氏名　　　　　印　　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	年収額(職業)	異動年月日	届出の事由		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
							年　　　月　　　日　　　　　受理	
								
　	　	　	　	　	　	　		
							年　　　月　　　	から
まで	支給	
										
　	　	　	　	　	　	　				
							配偶者以外の扶養親族のうち1人の額は
　　　　年　　　月から	増額
減額	改定	
										
　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	取扱者認印	　	　	　	　	
配偶者　□　有　　□　無　　その事実の生じた年月日　　　年　　　月　　　日						
備考　1　年収額欄には、勤労所得のほか、資産所得、事業所得等の所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入する。
　　　2　異動年月日欄には、新たに職員となった者に扶養親族たる要件を具備する者がある場合にその職員となった日を記入し、職員に扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合又は扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入する。
　　　3　届出の事由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由(例えば婚姻、出生、満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなった事由(例えば離婚、死亡等)をそれぞれ記入する。
　　　4　配偶者欄には、次に掲げる場合に記入し、(3)の場合にはその事実の生じた年月日を併せて記入する。
　　　　(1)　新たに職員となった者に配偶者以外の扶養親族があり、かつ、配偶者がない場合
　　　　(2)　職員が配偶者以外の扶養親族を有するに至った時に配偶者のない場合
　　　　(3)　職員に給与条例第14条第1項第3号又は第4号に掲げる事実が生じた場合