様式第3号(第3条及び第10条関係)

週休日の振替(半日勤務時間の割振変更)及び代休日指定票

所属課(係)名
職・氏名	　	代休の場合の本人意向確認	
		代休日を指定されることに同意する	印鑑	　	
勤務を命じた週休日(半日勤務時間)又は休日の期日及び時間	　　年　　月　　日(　　曜日)
　　時　　分から　　時　　分まで(　　時間)	
勤務を命じた週休日(半日勤務時間)又は休日の職務の内容	　	
週休日に変更した日(半日勤務時間の割振りをやめる日)又は代休日及び時間	　　年　　月　　日(　　曜日)
　　時　　分から　　時　　分まで(　　時間)	
命令年月日	　　　　　年　　月　　日