様式第14号(第12条関係)
聴聞報告書	
1　件名	　	
2　意見	　	
3　不利益処分の原因となる事実に対する当事者等の主張	　	
4　理由	　	
　上記のとおり報告します。

　大蔵村長

聴聞主宰者　職・氏名　　　　　　　　　　印　	
　備考　この様式において当事者等とは、当事者及び参加人又はこれらの者の代理人若しくは補佐人をいう。