様式第12号(第11条関係)
陳述書

年　　月　　日　

　聴聞主宰者
(当事者又は参加人)住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　行政手続法第21条第1項の規定により、下記のとおり提出します。

記

1　聴聞の件名
2　当該聴聞に係る不利益処分の原因となる事実についての意見
3　その他当該事案の内容についての意見