様式第10号(第8条関係)
補佐人の出頭許可書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
大蔵村長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで申請があったこのことについて、下記により出頭を許可します。

記

1　聴聞の件名
2　補佐人の住所及び氏名
　　 住所
　　 氏名
3　補佐する事項