様式第6号(第6条関係)
不利益処分関係資料閲覧申請書

年　　月　　日　

　大蔵村長

(当事者又は参加人)住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　行政手続法第181条第1項の規定により、下記のとおり書類の閲覧を申請します。

記

1　聴聞の件名

2　閲覧したい書類