様式第2号(第4条関係)

聴聞の期日の変更申出書

年　　月　　日　

　大蔵村長　　　　　　殿

(当事者)住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付大　　第　　号で通知あった聴聞について、下記により聴聞期日の変更をお願いしたいので、大蔵村聴聞の手続に関する規則第4条第1項の規定により申し出ます。

記

1　聴聞の件名
2　当該聴聞期日変更の申出理由