様式第８号
大蔵村水道給水用加圧ポンプ等設置費補助金請求書

令和　　年　　月　　日

大蔵村長　加藤　正美　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　

令和　　年　　月　　日付け大地整第　　　号で補助金の額確定通知があった大蔵村水道給水用加圧ポンプ等設置費補助金について、次のとおり補助金の交付を請求します。

金　　　　　　　　　円

振込先	金融機関		銀行・農協
信金・労金	
	支店名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店	
	預金種別	普通　・　当座	
	フリガナ		
	口座名義人		
	口座番号