様式第２号
事業計画(実績)書
１　事業の目的
　　　・水道水の水圧不足を解消するため、水道水加圧ポンプ及び受水槽を設置する。
２　給水装置の所有者
氏名	住所	備考	

			

３　事業計画
(１)　事業着手(予定)　　令和　　年　　月　　日
(２)　事業完了(予定)　　令和　　年　　月　　日
(３)　施工業者
収入
区分	予算額	(精算額)	備考	
自己負担金	円	円		
村補助金	円	円		
計	円	円		

支出
区分	予算額	(精算額)	備考	
加圧ポンプ	円	円		
貯水槽	円	円		
設置工事費	円	円		
その他	円	円		
計	円	円		
　※この様式に加え、施工見積書（領収書）と現況の状態がわかる写真を添付すること。