様式第１号

大蔵村水道給水用加圧ポンプ等設置費補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日

大蔵村長　加藤　正美　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　

大蔵村水道給水用加圧ポンプ等設置費補助金の交付を受けたいので、補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請します。

金　　　　　　　　　円